Syfilis

Syfilis
Latin: syphilis
Treponema pallidum.jpg
Elektronmikroskopbild av Treponema pallidum
Klassifikation och externa resurser
ICD-10A50-A53
ICD-9090-097
DiseasesDB29054
Medlineplus001327
eMedicinemed/2224  emerg/563 derm/413
MeSHsvensk engelsk

Syfilis (även kallad lues, tidigare franska sjukan) är en sexuellt överförbar infektion som orsakas av spiroketbakterien Treponema pallidum, underart pallidum. Den primära överföringsvägen är sexuell kontakt, men överföring kan också ske från mor till foster under graviditeten eller under förlossningen, vilket resulterar i medfödd syfilis. Det finns även beskrivet att infektionen kan överföras via blodtransfusion. Andra humana sjukdomar som orsakas av den besläktade Treponema pallidum inkluderar yaws (underart pertenue), pinta (underart carateum) och bejel (underart endemicum).

Tecknen och symtomen på syfilis varierar beroende på vilket av de fyra stadierna det gäller (primärt, sekundärt, latent och tertiärt). Vid primär syfilis uppstår vanligen en enstaka schanker (ett hårt, smärtfritt, klådfritt hudsår) och i sekundärstadiet får man diffusa utslag, oftast på handflatorna och fotsulorna. Feber, huvudvärk och svullna lymfkörtlar kan också förekomma. Latent syfilis ger få eller inga symtom och tertiär syfilis orsakar gumma, neurologiska eller hjärtrelaterade symtom. Syfilis brukar emellertid kallas ”den store imitatören”, eftersom den ofta ger atypiska symtom. Diagnos ställs vanligtvis via blodtester, men bakterierna kan också ses i mikroskop. Detektion av bakteriens arvsmassa kan göras i prov från det primära såret. Syfilis kan behandlas effektivt med antibiotika, särskilt med penicillin G, som företrädesvis ges intramuskulärt (intravenöst för neurosyfilis), eller annars med ceftriaxon och hos dem som har svår penicillinallergi med oral doxycyklin eller azithromycin.

År 1999 troddes tolv miljoner människor ha blivit infekterade med syfilis och över 90 procent av fallen finnas i utvecklingsländerna. Efter en dramatisk minskning i samband med att penicillin blev allmänt tillgängligt på 1940-talet har antalet infektioner ökat i många länder sedan millennieskiftet och då ofta i kombination med humant immunbristvirus (hiv). Detta har delvis tillskrivits osäkert sex bland män som har sex med män, ökad promiskuitet, prostitution samt minskad användning av barriärskydd.[1][2][3]

Tecken och symtom

Syfilis kan uppträda i ett av fyra olika stadier: primärt, sekundärt, latent och tertiärt [4] och kan också förekomma kongenitalt.[5] Syfilis kallades ”den store imitatören” av Sir William Osler eftersom den kan manifesteras på många olika sätt.[4][6]

Primär

Primär schanker på handen på grund av syfilis.

Primär syfilis fås vanligtvis genom direkt sexuell kontakt med en annan persons smittsamma lesioner.[7] Ungefär 3 till 90 dagar efter den första exponeringen (i genomsnitt 21 dagar) uppträder en hudlesion, kallad schanker, på infektionsstället.[4] Detta är oftast (40 % av alla fall) ett enstaka hårt, icke smärtsamt hudsår som inte kliar, har en ren sårbotten, välavgränsade kanter och är mellan 0,3 och 3,0 cm stort.[4] Lesionen kan emellertid se ut nästan hur som helst.[8] Vanligtvis utvecklas den från en makula till en papel och slutligen en erosion eller ulceration.[8] Ibland kan multipla lesioner förekomma (~40 %)[4] och multipla lesioner är vanligare hos dem som också är HIV-smittade. Lesionerna kan vara smärtsamma eller ömma (30 %) och kan uppträda utanför könsorganen (2–7%). Det vanligaste stället hos kvinnor är livmoderhalsen (44 %), hos heterosexuella män penis (99 %), medan analt och ändtarmen är ganska vanligt hos män som har sex med män (34 %). Svullna[8] lymfkörtlar förekommer ofta (80 %) runt infektionsstället[4] och uppträder 7 till 10 dagar efter att schankern har bildats.[8] Lesionen kan kvarstå i tre till sex veckor utan behandling.[4]

Sekundär

Typisk sjukdomsbild på sekundär syfilis med utslag på handflatorna
(c) Herbert L. Fred, MD, and Hendrik A. van Dijk, CC BY 2.0
Rödaktiga papler och noduler över merparten av kroppen på grund av sekundär syfilis.

Sekundär syfilis uppträder ungefär fyra till tio veckor efter den primära infektionen.[4] Även om sekundär syfilis är känd för att ge en mycket varierande sjukdomsbild, involverar de flesta symtomen vanligtvis huden, slemhinnorna och lymfkörtlarna.[9] Symmetriska rödaktiga-rosa, icke-kliande utslag kan uppträda på bålen och extremiteterna, inklusive handflatorna och fotsulorna.[4][10] Utslagen kan bli makulopapulösa eller varfyllda. Det kan bildas platta, breda, vitaktiga, vårtlika lesioner som kallas condyloma latum på slemhinnorna. Alla dessa lesioner bär bakterier och är smittsamma. Andra symtom kan vara feber, halsont, sjukdomskänsla, viktminskning, håravfall och huvudvärk.[4] Exempel på ovanliga manifestationer är hepatit, njursjukdom, ledinflammation, benhinneinflammation, optisk neurit, druvhinneinflammation och interstitiell keratit.[4][11] De akuta symtomen försvinner normalt efter tre till sex veckor[11] men ca 25 % upplever återfall av sekundära symtom. Många som har sekundär syfilis (40–85 % av kvinnorna, 20–65 % av männen) uppger att de inte tidigare haft den typiska schankern vid primär syfilis.[9]

Latent

Diagnosen latent syfilis ges då serologiska tester visar på infektion samtidigt som kliniska symtom saknas.[7] I USA beskrivs den vidare som antingen tidig (mindre än 1 år efter sekundär syfilis) eller sen (mer än 1 år efter sekundär syfilis).[11] I Storbritannien används ett gränsvärde på två år för tidig och sen latent syfilis.[8] Tidig latent syfilis kan innebära återfall av symtom. Sen latent syfilis är asymtomatisk och inte lika smittsam som tidig latent syfilis.[11]

Tertiär

Patient med tertiär (gummatös) syfilis. Byst i Musée de l'Homme, Paris.

Tertiär syfilis kan uppträda omkring tre till 15 år efter den första infektionen och kan delas upp i tre olika typer: gummatös syfilis (15 %), sen neurosyfilis (6,5 %), och kardiovaskulär syfilis (10 %).[4][11] Utan behandling utvecklar en tredjedel av de drabbade tertiär syfilis[11]. Personer med tertiär syfilis smittar inte.[4]

Gummatös syfilis eller sen benign syfilis uppträder vanligtvis 1 till 46 år efter den första infektionen, med ett genomsnitt på 15 år. Detta stadium karakteriseras av bildning av kroniska gumma, som är mjuka, tumörlika inflammerade kulor som kan variera mycket i storlek. De påverkar typiskt hud, skelett och lever men kan uppträda var som helst.[4]

Neurosyfilis är en infektion som påverkar det centrala nervsystemet. Det kan uppträda tidigt och antingen vara asymtomatiskt eller manifesteras i form av syfilitisk hjärnhinneinflammation eller sent i form av meningovaskulär syfilis, dementia paralytica eller tabes dorsalis, som är förknippad med dålig balans och blixtsmärtor i de nedre extremiteterna. Sen neurosyfilis förekommer typiskt 4 till 25 år efter den första infektionen. Meningovaskulär syfilis manifesteras typiskt som apati och krampanfall och dementia paralytica som demens och tabes dorsalis.[4] Dessutom kan Argyll Robertson-fenomen förekomma, vilket är bilateralt små pupiller som dras samman när personen fokuserar på objekt som är nära, men inte dras samman vid exponering för starkt ljus.

Kardiovaskulär syfilis uppträder vanligtvis 10–30 år efter den första infektionen. Den vanligaste komplikationen är syfilitisk aortit vilket kan resultera i aneurysmbildning.[4]

Medfödd

Medfödd syfilis kan uppkomma under graviditeten eller under förlossningen. Två tredjedelar av de syfilitiska spädbarnen föds utan att uppvisa symtom. Vanliga symtom som sedan kan utvecklas under de första levnadsåren inkluderar: hepatosplenomegali (70 %), utslag (70 %), feber (40 %), neurosyfilis (20 %) och pneumonit (20 %). Utan behandling kan sen medfödd syfilis förekomma hos 40 % och inkludera exempelvis: missbildningen sadelnäsa, Higoumenakis tecken, saber shin (”sabelskenben”) eller Cluttons leder.[12]

Orsak

Bakteriologi

Vävnadssnitt med Treponema pallidum-spiroketer efter en modifierad Steiner-silverinfärgning.

Treponema pallidum, underart pallidum, är en spiralformad, gramnegativ och mycket rörlig bakterie.[8][13] Tre andra humana sjukdomar orsakas av de besläktade Treponema pallidum, inklusive yaws (underart pertenue), pinta (underart carateum) och bejel (underart endemicum).[4] Till skillnad från undertypen pallidum ger de inte upphov till neurologisk sjukdom.[12] Människor är den enda kända naturliga reservoaren för underarten pallidum.[5] Utan en värd kan den inte överleva mer än några dagar. Detta beror på att den har ett så litet genom (1,14 MDa) och inte kan koda för de metaboliska vägar som krävs för att bilda flertalet av dess makronutrienter. Den har en långsam fördubblingstid på över 30 timmar.[8]

Överföring

Syfilis överförs primärt genom sexuell kontakt eller under graviditeten från modern till hennes foster; spiroketerna kan passera genom intakta slemhinnor eller skadad hud.[4][5] Det är därmed överförbart genom kyssar nära en lesion liksom genom oralt, vaginalt och analt sex.[4] Ungefär 30–60 procent av dem som exponerats för primär eller sekundär syfilis kommer att få sjukdomen.[11] Smittsamheten exemplifieras av det faktum att en individ som inokuleras med endast 57 organismer löper 50 procents risk att bli smittad.[8] Flertalet (60 procent) nya fall i USA förekommer hos män som har sex med män. Det kan överföras via blodprodukter. Emellertid görs det tester för sjukdomen i många länder och därför är risken låg. Risken för överföring genom nåldelning verkar vara begränsad.[4] Syfilis smittar inte via toalettsitsar, vardagliga aktiviteter eller bubbelbad eller genom att dela bestick eller kläder.[14]

Smittspridning och mikrob

Vanligtvis smittar syfilis genom samlag men den kan även smitta med blod. Syfilis kan också överföras från en gravid kvinna till fostret.

Det första symtomet på smittan uppträder inom någon månad efter smittotillfället i form av ett litet sår på huden där patienten varit i kontakt med bakterien, oftast på könsorganen (det primära stadiet). Sjukdomen har lång inkubationstid, 2-10 veckor.

Treponema pallidum är en mycket tunn spiroket (5-15 µm lång och 0,15 µm tjock) som inte går att färga med gramfärgning. Man har aldrig lyckats odla den på fasta medier. T. pallidum har en generationstid på 24-30 timmar vilket är mycket långt (jmf E. coli 20-30 minuter). Det vanligaste sättet att diagnostisera syfilis är genom att påvisa T. pallidum-specifika antikroppar i serum (Wassermannreaktion). Historiskt behandlades syfilis med det giftiga ämnet salvarsan, numera med antibiotika. Bakterien är höggradigt känslig för penicilliner men det krävs lång behandlingstid (troligen på grund av dess långa generationstid).

Syfilis är en allmänfarlig sjukdom enligt Smittskyddslagen.[15]

Diagnos

Affisch för testning av syfilis som visar en man och en kvinna som böjer sina huvuden i skam (cirka 1936).

Det är svårt att ställa en klinisk diagnos på syfilis baserat på tidiga symtom.[8] Det bekräftas antingen via blodtester eller genom direkt visuell inspektion med mikroskopi. Blodtester är vanligare eftersom de är enklare att utföra.[4] Med diagnostiska tester går det emellertid inte att särskilja olika sjukdomsstadier.[16]

Blodtester

Blodtesterna delas upp i non-treponemala och treponemala.[8] Först används syfilistester som är ospecifika för treponema bland annat venereal disease research laboratory (VDRL) och rapid plasma reagin-test. Emellertid kan ett test ibland vara falsk positiv och måste bekräftas med ett treponematest såsom treponemal pallidum particle agglutination(TPHA) eller fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA-Abs).[4] Det kan uppkomma falska positiva, från testerna som är ospecifika för treponema vid vissa virala infektioner som vattkoppor och mässling liksom vid lymfom, tuberkulos, malaria, endokardit, bindvävssjukdom och graviditet.[7] Treponema-antikroppstest brukar bli positiva två till fem veckor efter smittotillfället.[8] Diagnosen neurosyfilis ställs då man finner ett stort antal leukocyter (främst lymfocyter) och höga proteinnivåer i cerebrospinalvätskan i samband med känd syfilisinfektion.[4][7]

Direkta tester

Mörkfältsmikroskopi av serös vätska från en schanker kan användas för att ställa en direkt diagnos. Sjukhusen har emellertid inte alltid utrustning eller erfaren personal och testningen måste göras inom 10 minuter efter att provet tagits. Känsligheten har rapporterats vara nästan 80 % och därmed kan det endast användas för att bekräfta en diagnos men inte för att utesluta en. Två andra test kan utföras på prov från en schanker: direkt immunofluorescens och nukleinsyraamplifiering. Vid direkt immunofluorescens används antikroppar som märkts med fluorescein som fäster till specifika syfilisproteiner, medan nukleinsyraamplifiering baseras på tekniker som polymeraskedjereaktion för att detektera förekomst av specifika syfilisgener. Dessa tester är inte lika tidskänsliga eftersom de inte kräver levande bakterier för att ställa en diagnos.[8]

Symtom och sjukdomsförlopp

Om syfilissåret inte sekundärinfekteras är det vanligt att det inte uppmärksammas av patienten. Utan behandling läker såret efter 3–8 veckor. Efter det att såret har försvunnit kan det uppträda rödbruna utslag på huden och slemhinnor (det sekundära stadiet). Man kan även få influensaliknande symtom med feber och ömhet i muskler och leder. Obehandlat varar det sekundära stadiet i upp till två år. Vid denna generella spridning får patienten också andra symtom, såsom allmän sjukdomskänsla med feber, ledbesvär, förstorade lymfknutor, fläckvis håravfall, symtom på meningit, nefrit, hepatit, chorioretinit, periostit m.m. Obehandlad syfilis kan leda till hjärnskador.

Syfilis kan även orsaka testosteronbrist hos män.

Den tidiga syfilisen (primär och sekundär syfilis) kan läka ut spontant, vilket den gör i 20–30 procent av fallen; 40–50 procent av patienterna utvecklar lesioner (sen syfilis, det tertiära stadiet). I denna fas är patienten inte längre smittsam.

Förebyggande

Sedan 2010 finns det inget vaccin som effektivt förebygger syfilis.[5] Avhållsamhet från intim, fysisk kontakt med en smittad person är ett effektivt sätt att minska syfilissmitta, liksom korrekt användning av latexkondom. Användning av kondom eliminerar dock inte risken helt och hållet.[14][17] Därför rekommenderar Centers for Disease Control and Prevention långvariga, ömsesidigt monogama förhållanden med en icke infekterad partner och undvikande av substanser som alkohol och andra droger som ökar riskabelt, sexuellt beteende.[14]

Medfödd syfilis hos nyfödda kan förhindras genom att screena mödrar tidigt under graviditeten och behandla dem som är smittade.[18] United States Preventive Services Task Force (USPSTF) rekommenderar starkt en genomgående screening av alla gravida kvinnor[19] medan Världshälsoorganisationen rekommenderar alla kvinnor att genomgå ett test vid första besöket på mödravårdsmottagningen och återigen under den tredje trimestern.[20] Om testerna är positiva, rekommenderar de att även deras partners blir behandlade.[20] Medfödd syfilis är emellertid fortfarande vanlig i utvecklingsländerna eftersom många kvinnor inte får någon mödravård före förlossningen och den mödravård som andra får inkluderar inte screening.[18] Det förekommer fortfarande ibland i utvecklingsländerna, eftersom de som mest sannolikt får syfilis (genom droganvändning etc.) är de som minst sannolikt får vård under graviditeten.[18] Ett antal åtgärder för att öka tillgängligheten till testning verkar vara effektivt för att minska incidensen av medfödd syfilis i låg- till medelinkomstländer.[20]

Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom i många länder inklusive Kanada[21], i Europeiska unionen[22] samt USA[23]. Detta innebär att vårdgivare är skyldiga att göra en anmälan till Smittskyddsinstitutet, som då under bästa omständigheter skickar partnerbrev till personens partner[24]. Läkare kan också uppmuntra patienterna att be deras partners söka vård[25]. CDC (Centers for Disease Control and Prevention – amerikanska smittskyddinstitutet) rekommenderar att sexuellt aktiva män som har sex med män testas åtminstone en gång om året[26].

Behandling

Tidiga infektioner

Förstavalsbehandlingen för okomplicerad syfilis är fortfarande en enkel dos intramuskulärt penicillin G eller en enkel dos oral azitromycin[27]. Doxycyklin och tetracyklin är alternativa val men på grund av risken för medfödda missbildningar rekommenderas dessa inte till gravida kvinnor. Antibiotikaresistens har utvecklats mot ett antal medel inklusive makrolider, klindamycin och rifampin.[5] Ceftriaxon, ett tredje generationens cefalosporin-antibiotika kan vara lika effektivt som penicillinbehandling.[4]

Sena infektioner

Eftersom penicillin G har dålig förmåga att penetrera det centrala nervsystemet rekommenderas de som har neurosyfilis att ges stora doser penicillin intravenöst under minst 10 dagar.[4][5] Om en person är allergisk kan man använda ceftriaxon eller försöka med desensibilisering för penicillin. Andra sena manifestationer kan behandlas med intramuskulärt penicillin G en gång i veckan i tre veckor. Vid allergi tidigt i sjukdomen kan doxycyklin eller tetracyklin användas men under en längre tidsperiod. Behandling i detta stadium begränsar sjukdomens progression men ger bara en liten effekt på skada som redan har skett.[4]

Herxheimers reaktion

En av de biverkningar som behandlingen kan ge upphov till är Herxheimers reaktion. Den uppkommer oftast inom en timme och varar i 24 timmar med symtom som feber, muskelvärk, huvudvärk och takykardi[4] som orsakas av cytokiner som frisätts av immunsystemet i respons till de lipoproteiner som frisätts från rupturerade syfilisbakterier.[28]

Epidemiologi

Åldersstandardiserad mortalitet till följd av syfilis per 100 000 invånare år 2004.[29]
  no data
  <35
  35–70
  70–105
  105–140
  140–175
  175–210
  210–245
  245–280
  280–315
  315–350
  350–500
  >500

År 1999 troddes tolv miljoner människor ha blivit infekterade med syfilis och över 90 procent av fallen finnas i utvecklingsländerna.[5] Det drabbar mellan 700 000 och 1,6 miljoner graviditeter per år och resulterar i missfall, dödfödsel och medfödd syfilis. I subsahariska Afrika bidrar syfilis till omkring 20 procent av de perinatala dödsfallen.[12] Antalet är proportionellt högre bland intravenösa missbrukare, de som är smittade med hiv samt bland män som har sex med män.[1][2][3] Sedan år 2007 är antalet män i USA med syfilis sex gånger så högt som bland kvinnor, medan antalet var nästan lika stort år 1997.[30] Afroamerikaner svarade för nästan hälften av fallen år 2010.[31]

Syfilis var vanligt i Europa under 1700- och 1800-talen. I utvecklingsländerna minskade smittan snabbt i och med den utbredda användningen av antibiotika fram till 1980-talet och 1990-talet.[13] Sedan år 2000 har antalet syfilissmittade ökat i USA, Kanada, Storbritannien, Australien, och Europa, främst bland män som har sex med män.[5] Antalet syfilissmittade bland amerikanska kvinnor har däremot förblivit stabilt under denna tid. Antalet smittade kvinnor i Storbritannien har ökat, men inte i samma grad som bland män.[32] Antalet har ökat bland heterosexuella i Kina och Ryssland sedan 1990-talet.[5] Detta har tillskrivits sexuell promiskuitet, prostitution och minskad användning av barriärskydd.[5][32][33]

Utan behandling innebär det en mortalitet på 8–58 procent, med ett högre dödstal bland kvinnor.[4] Symtomen på syfilis blev mindre allvarliga under 1800- och 1900-talen, delvis beroende på den utbredda tillgängligheten av effektiv behandling och delvis beroende på minskande virulens hos spiroketen.[9] Med tidig behandling blir det få komplikationer.[8] Syfilis ökar risken för hivsmitta två till fem gånger och saminfektion är vanlig (30–60 procent i flera stadskärnor).[4][5]

Namnets uppkomst

Namnet syfilis uppstod 1530. Fåraherden Syphilis är en litterär person, som i en av läkaren och diktaren Girolamo Fracastoros medicinska lärodikter Syphilis sive de morbo gallico ("Syfilis eller om den franska sjukan") sägs lida av sjukdomen. Dess namn är sammansatt av latinets sus (svin) och grekiskans philos (vän). I berättelsen retar herden guden Apollon som straffar honom med sjukdomen. Anledningen till att Fracastoro skrev dikten lär ha varit en epidemi bland franska soldater i Neapel 1495.[34]

Historia

Porträtt av Gerard de Lairesse av Rembrandt van Rijn,cirka 1665–67, olja på duk - De Lairesse, själv målare och konstteoretiker som led av medfödd syfilis, vilket gav honom ett svårt vanställt ansikte och slutligen gjorde honom blind.[35]

Bakgrund

Sjukdomens ursprung är okänt men det finns två huvudteorier.[4] Den ena föreslår att syfilis fördes till Europa av hemkommande besättningsmän från Christopher Columbus resa till Amerika medan den andra föreslår att syfilis redan existerade i Europa men utan att kännas igen. Hypoteserna kallas ”Columbian” respektive "pre-Columbian”.[16] ”Columbian”-hypotesen är den som bäst stöds av tillgängliga bevis.[36][37]

Tidig europeisk spridning

De första skriftliga anteckningarna om en syfilisepidemi i Europa gjordes åren 1494/1495 i Neapel, Italien under en fransk invasion[13][16]. Dess äldsta namn blev därigenom "Neapolitanska sjukan", i Frankrike kom den att kallas "Italienska sjukan". Efter att ha fått fäste i Frankrike genom att sprida av de återvändande franska trupperna blev den bland annat i Tyskland känd som ”Franska sjukan”; en äldre benämning som fortfarande används. Vid sidan av fransosen är pocker det vanligaste äldre svenska namnet.[38]

Skelett äldre än 1500 e.Kr. som uppvisar syfilis har endast återfunnits på den amerikanska kontinenten. Skelett från precolumbianska gravar i Centralamerika bär till exempel tydliga tecken på sjukdomen. I samtida källor beskrivs också den sjukdom Columbus sjömän hade med sig hem från Amerika 1493:

”Det har behagat den gudomliga rättvisan att sända ner till oss tidigare för oss okända sjukdomar och som man ej heller kan läsa om i böcker, sådan som den nya sjukan som först sågs i Spanien i Herrens år 1493; i staden Barcelona, som smittades, och därifrån hela Europa.” (Ruy Diaz de Isla, 1462–1542)

Genom sjömän i Europas hamnar spred sig smittan med otrolig snabbhet. Även legosoldater bar stor skuld i detta. Den franske kungen Karl VIII:s härtåg mot Neapel 1494–1495 resulterade i att mängder av soldater smittades av napolitanska sjukan. Senare fick sjukdomen för det mesta bära namnet fransosen, spanjoren[39] eller (i Norden) pocker. Till Indien fördes smittan 1498 av Vasco da Gamas sjömän. Snart nådde den också Kanton och år 1512 fanns den i Japan under namnet kinesiska lustsjukan.

Under de första decennierna av 1500-talet upplevde man sjukdomen som Guds straff. De sjuka fick till och med ett eget skyddshelgon, S:t Dionysius. I de högre samhällsklasserna försökte man emellertid bortförklara sjukdomen genom att inpassa den i de finare sederna. Erasmus av Rotterdam, sin tids störste humanist och lärde, död 1536, berättar att en adelsman som ännu ej hade fått sjukdomen ansågs för outbildad och bondsk. Själv led Erasmus av sjukdomen.

Sjukdomen kom till Norden med Svarta gardet av 6 000 sachsiska landsknektar som kung Hans satte in mot Sverige 1497. Av allt att döma infördes sjukdomen även till Sverige av samma här. I ett brev från Kalmar 1508 sägs sjukdomen vara införd under kung Hans regering. Enligt rykten skulle även kung Hans själv ha varit drabbad av syfilis. En av de första kända personerna som drabbades var Svante Nilsson (Sture). Av allt att döma fick han syfilis 1498 eller 1499. I ett odaterat brev troligen författat 1500 klargör han att det var syfilis han led av. Det slaganfall han drabbades av 1512 var möjligen orsakat av tertiär syfilis. En annan som insjuknade var riksrådet och ståthållaren på Tavastehus slott Åke Jöransson (Tott), som i brev till riksföreståndaren utförligt berättat om sin sjukdom. Han insjuknade troligen 1508.[40]

Christian Pedersen nämner i sin nordiska läkebok 1533: ”Denne siugdom er saa meget almindelig i disse land oc rige.” I Norden var det speciellt på de offentliga badstugorna, där osedligt leverne förekom, som smittan spreds.

Som botemedel rekommenderar Christian Pedersen i sin läkebok bland annat kvicksilversalva, som dock medförde fruktansvärda lidanden. Många dog av kuren. Så troligtvis också den kvinna som återfunnits vid utgrävningarna av Aebelholt kloster på Själland. Kvinnan, 25–30 år gammal, har lidit av syfilis, vilket avslöjas av en sjuklig förändring, ett märke på pannbenet, en ”venuskrona”. En laboratorieundersökning har också visat att skelettet har mycket hög kvicksilverhalt.

Till Danmark kom sjukdomen förmodligen med de sachsiska trupper som sattes in av kung Hans mot Sten Sture den äldre, först under Kristian II:s fälttåg 1517-1520 verkar sjukdomen fått fäste i Sverige. Sjukdomen bidrog till att de offentliga badinrättningarna som tidigare varit vanliga i städerna stängdes.[38]

År 1530 användes namnet ”syfilis” för första gången av den italienske läkaren och poeten Girolamo Fracastoro efter titeln och namnet på huvudpersonen i hans poem på latin Syphilus[38] som på daktylisk hexameter beskrev hur smittan härjade i Italien.[41] Historiskt blev den känd som ”great pox” i engelskspråkiga länder.[42][43]

Historiska behandlingar och patienter

Redan Paracelsus föreskrev kvicksilver som botemedel mot syfilis, vilket in på 1900-talet förblev den vanligaste behandlingen mot sjukdomen, ibland kombinerat med kaliumjodid.[38]

Den bakomliggande organismen Treponema pallidum identifierades först av Fritz Schaudinn och Erich Hoffmann år 1905[13]. Den första effektiva behandlingen (Salvarsan) utvecklades år 1910 av Paul Ehrlich vilket följdes av försök med penicillin och bekräftelse på dess effektivitet år 1943[13][42].

Innan dess försökte man behandla sjukdomen genom att döda spiroketerna med värme, ett sätt att göra detta var att inducera hög feber genom att smitta patienterna med en annan infektionssjukdom – malaria. Verkningsmekanismen är att Treponema pallidum dör av hög värme (dessvärre dog 5-13 % av patienterna). [44] Malaria kunde man behandla med kinin. Denna behandlings uppfinnare Julius Wagner-Jauregg tilldelades nobelpriset i medicin 1927 [45]. Framför allt var det patienter med tertiär syfilis och generell förlamning (och mycket dålig prognos) som behandlades på detta sätt. Någon randomiserad dubbelblindad studie har inte gjorts på denna metod som användes mellan 1917 och 1950.

Kurhus kallades fram till 1901 de vårdinrättningar som hade till uppgift att behandla patienter med könssjukdomar.

Många kända historiska personer, bland andra Franz Schubert, Arthur Schopenhauer, Édouard Manet[13] och Adolf Hitler,[46] tros ha haft sjukdomen.

Syfilis i kulturen

Konst och litteratur

Moll dör av syfilis, Hogarths En glädjeflickas historia

De tidigaste europeiska konstverken som illustrerade syfilis är Albrecht Dürers Syfilitisk man, ett träsnitt som tros visa en landsknekt, en nordeuropeisk legosoldat.[47] Myten om femme fatale eller ”ödesdigra kvinnor" under 1800-talet tros delvis härröra från den ödeläggande syfilisen med klassiska exempel i litteraturen som John Keats La Belle Dame sans Merci[48][49].

Konstnären Jan van der Straet gjorde en målning föreställande en rik man som behandlas för syfilis med trä från det tropiska guaiacum någon gång runt år 1580[50]. Verkets titel är "Preparation and Use of Guayaco for Treating Syphilis” (Beredning och användning av Guayaco för behandling av syfilis). Det faktum att konstnären valde att inkludera denna bild i en serie konstverk som hyllar den nya världen visar hur viktig en syfilisbehandling, trots dess ineffektivitet, var för den europeiska eliten på den tiden. Det färgstarka och detaljerade konstverket visar fyra tjänare som bereder en brygd medan en läkare ser på och samtidigt gömmer något bakom ryggen, medan den olyckliga patienten dricker[51].

Studier i Tuskegee och Guatemala

Ett av de mest ökända fallen i USA när det gäller tvivelaktig medicinsk etik under 1900- talet var Tuskegee-studien av syfilis[52]. Studien ägde rum i Tuskegee, Alabama, med stöd av U.S. Public Health Service (PHS) i samarbete med Tuskegee Institute[53]. Studien började år 1932 när syfilis var ett utbrett problem och det inte fanns någon säker och effektiv behandling[6]. Studien var utformad att mäta progression av obehandlad syfilis. År 1947 hade penicillin bekräftats vara ett effektivt botemedel mot syfilis och började användas i stor utsträckning för att behandla sjukdomen. Studiens ledare fortsatte emellertid med studien och erbjöd inte deltagarna penicillinbehandling[53]. Detta är omdiskuterat och några har funnit att penicillin gavs till många av deltagarna[6]. Studien avslutades inte förrän år 1972[53].

Syfilisexperiment utfördes också i Guatemala mellan 1946 och 1948. Det var USA-sponsrad försökspersoner som utfördes under Juan José Arévalos regering i samarbete med några guatemalanska hälsoministrar och ämbetsmän. Läkare infekterade soldater, fångar och psykiskt sjuka med syfilis och andra sexuellt överförbara infektioner utan informerat samtycke från deltagarna och behandlade dem sedan med antibiotika. I oktober 2010 bad USA formellt Guatemala om ursäkt för att ha utfört dessa experiment.[54]

Amerikansk varningsaffisch från 1930-talet.

Se även

Referenser

  1. ^ [a b] Coffin, LS; Newberry, A, Hagan, H, Cleland, CM, Des Jarlais, DC, Perlman, DC (January 2010). ”Syphilis in Drug Users in Low and Middle Income Countries”. The International journal on drug policy 21 (1): sid. 20–7. doi:10.1016/j.drugpo.2009.02.008. ISSN 0955-3959. PMID 19361976. 
  2. ^ [a b] Gao, L; Zhang, L, Jin, Q (September 2009). ”Meta-analysis: prevalence of HIV infection and syphilis among MSM in China”. Sexually transmitted infections 85 (5): sid. 354–8. doi:10.1136/sti.2008.034702. PMID 19351623. 
  3. ^ [a b] Karp, G; Schlaeffer, F, Jotkowitz, A, Riesenberg, K (January 2009). ”Syphilis and HIV co-infection”. European journal of internal medicine 20 (1): sid. 9–13. doi:10.1016/j.ejim.2008.04.002. PMID 19237085. 
  4. ^ [a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad] Kent ME, Romanelli F (February 2008). ”Reexamining syphilis: an update on epidemiology, clinical manifestations, and management”. Ann Pharmacother 42 (2): sid. 226–36. doi:10.1345/aph.1K086. PMID 18212261. 
  5. ^ [a b c d e f g h i j k] Stamm LV (February 2010). ”Global Challenge of Antibiotic-Resistant Treponema pallidum”. Antimicrob. Agents Chemother. 54 (2): sid. 583–9. doi:10.1128/AAC.01095-09. PMID 19805553. PMC: 2812177. http://aac.asm.org/content/54/2/583.full.pdf.  ”Arkiverade kopian”. Arkiverad från originalet den 16 juni 2017. https://web.archive.org/web/20170616115804/http://aac.asm.org/content/54/2/583.full.pdf. Läst 12 januari 2014. 
  6. ^ [a b c] White, RM (13 March 2000). ”Unraveling the Tuskegee Study of Untreated Syphilis”. Archives of Internal Medicine 160 (5): sid. 585–98. doi:10.1001/archinte.160.5.585. PMID 10724044. 
  7. ^ [a b c d] Committee on Infectious Diseases (2006). Larry K. Pickering. red. Red book 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases (27th). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. Sid. 631–44. ISBN 978-1-58110-207-9. 
  8. ^ [a b c d e f g h i j k l m] Eccleston, K; Collins, L, Higgins, SP (March 2008). ”Primary syphilis”. International journal of STD & AIDS 19 (3): sid. 145–51. doi:10.1258/ijsa.2007.007258. PMID 18397550. 
  9. ^ [a b c] Mullooly, C; Higgins, SP (August 2010). ”Secondary syphilis: the classical triad of skin rash, mucosal ulceration and lymphadenopathy”. International journal of STD & AIDS 21 (8): sid. 537–45. doi:10.1258/ijsa.2010.010243. PMID 20975084. 
  10. ^ Dylewski J, Duong M (2 January 2007). ”The rash of secondary syphilis”. Canadian Medical Association Journal 176 (1): sid. 33–5. doi:10.1503/cmaj.060665. PMID 17200385. 
  11. ^ [a b c d e f g] Bhatti MT (2007). ”Optic neuropathy from viruses and spirochetes”. Int Ophthalmol Clin 47 (4): sid. 37–66, ix. doi:10.1097/IIO.0b013e318157202d. PMID 18049280. 
  12. ^ [a b c] Woods CR (June 2009). ”Congenital syphilis-persisting pestilence”. Pediatr. Infect. Dis. J. 28 (6): sid. 536–7. doi:10.1097/INF.0b013e3181ac8a69. PMID 19483520. 
  13. ^ [a b c d e f] Franzen, C (December 2008). ”Syphilis in composers and musicians--Mozart, Beethoven, Paganini, Schubert, Schumann, Smetana”. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 27 (12): sid. 1151–7. doi:10.1007/s10096-008-0571-x. PMID 18592279. 
  14. ^ [a b c] ”Syphilis - CDC Fact Sheet”. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 16 september 2010. http://www.cdc.gov/std/syphilis/STDFact-Syphilis.htm. Läst 30 maj 2007. 
  15. ^ ”Smittskyddslagen (2004:168). Läst 20 december 2013”. Arkiverad från originalet den 17 december 2010. https://web.archive.org/web/20101217153746/https://lagen.nu/2004:168#K1P3S2. Läst 14 oktober 2010. 
  16. ^ [a b c] Farhi, D; Dupin, N (September 2010-Oct). ”Origins of syphilis and management in the immunocompetent patient: facts and controversies”. Clinics in dermatology 28 (5): sid. 533–8. doi:10.1016/j.clindermatol.2010.03.011. PMID 20797514. 
  17. ^ Koss CA, Dunne EF, Warner L (July 2009). ”A systematic review of epidemiologic studies assessing condom use and risk of syphilis”. Sex Transm Dis 36 (7): sid. 401–5. doi:10.1097/OLQ.0b013e3181a396eb. PMID 19455075. 
  18. ^ [a b c] Schmid, G (June 2004). ”Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention”. Bulletin of the World Health Organization 82 (6): sid. 402–9. PMID 15356931. 
  19. ^ U.S. Preventive Services Task, Force (May 2009 19). ”Screening for syphilis infection in pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement”. Annals of internal medicine 150 (10): sid. 705–9. PMID 19451577. 
  20. ^ [a b c] Hawkes, S; Matin, N, Broutet, N, Low, N (June 2011 15). ”Effectiveness of interventions to improve screening for syphilis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis”. The Lancet infectious diseases 11 (9): sid. 684–91. doi:10.1016/S1473-3099(11)70104-9. PMID 21683653. 
  21. ^ ”National Notifiable Diseases”. Public Health Agency of Canada. 5 april 2005. Arkiverad från originalet den 9 augusti 2011. https://web.archive.org/web/20110809162040/http://dsol-smed.phac-aspc.gc.ca/dsol-smed/ndis/list-eng.php. Läst 2 augusti 2011. 
  22. ^ Viñals-Iglesias, H; Chimenos-Küstner, E (September 2009 1). ”The reappearance of a forgotten disease in the oral cavity: syphilis”. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal 14 (9): sid. e416–20. PMID 19415060. 
  23. ^ ”Table 6.5. Infectious Diseases Designated as Notifiable at the National Level-United States, 2009 [a”]. Red Book. Arkiverad från originalet den 13 september 2012. https://archive.is/20120913180413/http://www.unboundmedicine.com/redbook/ub/view/RedBook/187389/all/Table_6_5__Infectious_Diseases_Designated_as_Notifiable_at_the_National_Level_United_States__2009_%5Ba%5D. Läst 2 augusti 2011. 
  24. ^ Brunner & Suddarth's textbook of medical-surgical nursing. (12th). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 2010. Sid. 2144. ISBN 978-0-7817-8589-1. http://books.google.com/books?id=SmtjSD1x688C&pg=PA2144. 
  25. ^ Hogben, M (April 2007 1). ”Partner notification for sexually transmitted diseases”. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 44 Suppl 3: sid. S160–74. doi:10.1086/511429. PMID 17342669. 
  26. ^ ”Trends in Sexually Transmitted Diseases in the United States: 2009 National Data for Gonorrhea, Chlamydia and Syphilis”. Centers for Disease Control and Prevention. 22 november 2010. http://www.cdc.gov/std/stats09/tables/trends-table.htm. Läst 3 augusti 2011. 
  27. ^ David N. Gilbert; Robert C. Moellering; George M. Eliopoulos. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2011 (41st). Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy. Sid. 22. ISBN 978-1-930808-65-2. 
  28. ^ Radolf, JD; Lukehart SA (editors) (2006). Pathogenic Treponema: Molecular and Cellular Biology. Caister Academic Press. ISBN 1-904455-10-7. 
  29. ^ ”Disease and injury country estimates”. World Health Organization (WHO). 2004. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_country/en/index.html. Läst 11 november 2009. 
  30. ^ ”Trends in Reportable Sexually Transmitted Diseases in the United States, 2007”. Centers for Disease Control and Prevention(CDC). 13 januari 2009. http://www.cdc.gov/std/stats07/trends.htm. Läst 2 augusti 2011. 
  31. ^ ”STD Trends in the United States: 2010 National Data for Gonorrhea, Chlamydia, and Syphilis”. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 22 november 2010. http://www.cdc.gov/std/stats10/tables/trends-table.htm. Läst 20 november 2011. 
  32. ^ [a b] Kent, ME; Romanelli, F (February 2008). ”Reexamining syphilis: an update on epidemiology, clinical manifestations, and management”. The Annals of pharmacotherapy 42 (2): sid. 226–36. doi:10.1345/aph.1K086. PMID 18212261. 
  33. ^ Ficarra, G; Carlos, R (September 2009). ”Syphilis: The Renaissance of an Old Disease with Oral Implications”. Head and neck pathology 3 (3): sid. 195–206. doi:10.1007/s12105-009-0127-0. PMID 20596972. 
  34. ^ Grauls, Marcel; Swahn, Jan-Öjvind (2002). Bintje och Kalasjnikov : personerna bakom orden  : en uppslagsbok (Ny utg). Bromma: Ordalaget. Libris 8418652. ISBN 9189086376 . Sid. 309.
  35. ^ The Metropolitan Museum of Art Bulletin, Summer 2007, pp. 55–56.
  36. ^ Rothschild, BM (15 May 2005). ”History of syphilis”. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 40 (10): sid. 1454–63. doi:10.1086/429626. PMID 15844068. 
  37. ^ Harper, KN; Zuckerman, MK; Harper, ML; Kingston, JD; Armelagos, GJ (2011). ”The origin and antiquity of syphilis revisited: an appraisal of Old World pre-Columbian evidence for treponemal infection.”. American journal of physical anthropology 146 Suppl 53: sid. 99-133. PMID 22101689. 
  38. ^ [a b c d] Nationalencyklopedin multimedia plus, 2000 (uppslagsord Syfilis)
  39. ^ Skarback, Sören (1997). Göteborg : 777 frågor & svar. Göteborg: Tre böcker. sid. 173. Libris 7592994. ISBN 91-7029-335-X 
  40. ^ Från franzoser till AIDS - Kapitel ur de veneriska sjukdomarnas historia i Sverige, Nils Thyresson s. 16–21.
  41. ^ Nancy G. "Siraisi, Drugs and Diseases: New World Biology and Old World Learning," in Anthony Grafton, Nancy G. Siraisi, with April Shelton, eds. (1992). New World, Ancient Texts (Cambridge MA: Belknap Press/Harvard University Press), pages 159-194
  42. ^ [a b] Dayan, L; Ooi, C (October 2005). ”Syphilis treatment: old and new”. Expert opinion on pharmacotherapy 6 (13): sid. 2271–80. doi:10.1517/14656566.6.13.2271. PMID 16218887. 
  43. ^ Knell, RJ (7 May 2004). ”Syphilis in renaissance Europe: rapid evolution of an introduced sexually transmitted disease?”. Proceedings. Biological sciences / the Royal Society 271 Suppl 4 (Suppl 4): sid. S174–6. doi:10.1098/rsbl.2003.0131. PMID 15252975. PMC: 1810019. http://rspb.royalsocietypublishing.org/content/271/Suppl_4/S174.full.pdf. 
  44. ^ Freitas, DR; Santos JB, Castro CN (2014 Mar-Apr). Healing with malaria: a brief historical review of malariotherapy for neurosyphilis, mental disorders and other infectious diseases.. "47". sid. 260-1. PMID 24861309. 
  45. ^ nobelprize.org
  46. ^ ”Hitler syphilis theory revived”. BBC News. 12 March 2003. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/2842819.stm. 
  47. ^ Eisler, CT (2009 Winter). ”Who is Dürer's "Syphilitic Man"?”. Perspectives in biology and medicine 52 (1): sid. 48–60. doi:10.1353/pbm.0.0065. PMID 19168944. 
  48. ^ Hughes, Robert (2007). Things I didn't know : a memoir (1st Vintage Book). New York: Vintage. Sid. 346. ISBN 978-0-307-38598-7. 
  49. ^ Wilson, [ed]: Joanne Entwistle, Elizabeth (2005). Body dressing ([Online-Ausg.]). Oxford: Berg Publishers. Sid. 205. ISBN 978-1-85973-444-5. 
  50. ^ Reid, Basil A. (2009). Myths and realities of Caribbean history ([Online-Ausg.]). Tuscaloosa: University of Alabama Press. Sid. 113. ISBN 978-0-8173-5534-0. http://books.google.com/books?id=KtT0_P-9xiAC&pg=PA113. 
  51. ^ "Preparation and Use of Guayaco for Treating Syphilis" Arkiverad 21 maj 2011 hämtat från the Wayback Machine.. Jan van der Straet. Retrieved 6 August 2007.
  52. ^ Katz RV; Kegeles SS; Kressin NR; Green, B. Lee; Wang, Min Qi; James, Sherman A.; Russell, Stefanie Luise; Claudio, Cristina (November 2006). ”The Tuskegee Legacy Project: Willingness of Minorities to Participate in Biomedical Research”. J Health Care Poor Underserved 17 (4): sid. 698–715. doi:10.1353/hpu.2006.0126. PMID 17242525. 
  53. ^ [a b c] ”U.S. Public Health Service Syphilis Study at Tuskegee”. Centers for Disease Control and Prevention. 15 juni 2011. http://www.cdc.gov/tuskegee/timeline.htm. Läst 7 juli 2010. 
  54. ^ ”U.S. apologizes for newly revealed syphilis experiments done in Guatemala”. The Washington Post. 1 October 2010. http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2010/10/01/AR2010100104457.html. Läst 1 oktober 2010. ”The United States revealed on Friday that the government conducted medical experiments in the 1940s in which doctors infected soldiers, prisoners and mental patients in Guatemala with syphilis and other sexually transmitted diseases.” 

Vidare läsning

Auktoritetsdata

Media som används på denna webbplats

Syphilis is a dangerous disease.png
"Syphilis is a dangerous disease, but it can be cured." Poster for treatment of syphilis, showing text and design of an anchor and a cross. Created/Published: Rochester, N.Y.: WPA Federal Art Project, between 1936 and 1938. Creator: Hans Erik Krause, born 1899, artist. Repository: Library of Congress Prints and Photographs Division Washington, D.C. 20540 USA https://www.loc.gov Public Domain.
Syphilis world map - DALY - WHO2004.svg
(c) Lokal_Profil, CC BY-SA 2.5
Age-standardised disability-adjusted life year (DALY) rates from Syphilis by country (per 100,000 inhabitants).
Treponema pallidum.jpg
Electron micrograph of Treponema pallidum on cultures of cotton-tail rabbit epithelium cells (Sf1Ep). Treponema pallidum is the causative agent of syphilis. In the United States, over 35,600 cases of syphilis were reported by health officials in 1999.
Treponema pallidum 01.png

Histopathology of en:Treponema pallidum spirochetes using a modified Steiner silver stain.

Obtained from the CDC Public Health Image Library.

Image credit: CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. (PHIL #836), 1986.
Syphilis false shame and fear may destroy your future.png
Syphilis. False shame and fear may destroy your future : Have your blood tested. Poster for treatment of syphilis, showing a man and a woman bowing their heads in shame. Created/Published: Rochester, N.Y.: WPA Federal Art Project, between 1936 and 1938. Creator: Hans Erik Krause, born 1899, artist. Repository: Library of Congress Prints and Photographs Division Washington, D.C. 20540 USA https://www.loc.gov Public Domain.
Syphilis second state 2.jpg
(c) Herbert L. Fred, MD, and Hendrik A. van Dijk, CC BY 2.0
syphilis,A 52-year-

old man with AIDS had reddish papules and nodules—some pustular—over his face, chest, arms, and back (right image).


On dark field examination, the lesions in the man were teeming with spirochetes. Additionally, his fluorescent treponemal antibody absorption test was positive. The AIDS patient had a penile chancre and a positive serum test for syphilis. With penicillin therapy, the eruption in both patients rapidly resolved.

Dermatologic manifestations are the hallmark of secondary syphilis. Copper-red papules are most common, but macular, pustular, acneiform, psoriasiform, nodular, annular, or follicular variants can appear. The lesions characteristically do not itch, but as shown in the first patient,

pruritus can be the dominant clinical feature.
Hogarth-Harlot-5.png
A squalid room where Moll Hackabout, wrapped in a sheet, is dying while two doctors (Richard Rock and Jean Misaubin) argue over their remedies; her serving-woman calls for attention for the invalid, another woman rifles through a trunk, and a small boy turns a joint of meat roasting in front of the fire.
Secondary Syphilis on palms CDC 6809 lores.rsh.jpg
This photograph shows a close-up view of keratotic lesions on the palms of this patient’s hands due to a secondary syphilitic infection. Syphilis is a complex sexually transmitted disease (STD) caused by the bacterium Treponema pallidum. It has often been called "the great imitator" because so many of the signs and symptoms are indistinguishable from those of other diseases.
Tertiary syphilis head.JPG
Bust of a patient with tertiary (gummatous) syphilis. The plaque reads "Syphilis tertiare. No. 11808. Coll. Dumoutier no. 306". Museé de l'Homme, Trocadéro, Paris.
Extragenital syphilitic chancre of the left index finger PHIL 4147 lores.jpg

ID#: 4147 Description: This patient presented with an extragenital syphilitic chancre of the left index finger.

The chancre is usually firm, round, small, and painless, appearing at the spot where syphilis entered the body, and lasts 3-6 weeks, healing on its own. If adequate treatment is not administered, the infection progresses to the secondary stage. Content Providers(s): CDC Creation Date: 1969

Copyright Restrictions: None - This image is in the public domain and thus free of any copyright restrictions. As a matter of courtesy we request that the content provider be credited and notified in any public or private usage of this image.