Ländryggssmärta

Ryggsmärta
Latin: dorsalgia, dorsodynia
Ryggraders kurvatur skiljer sig över olika områden. Detta har innebörd för vilka skador som är vanligast i vilka regioner.
Klassifikation och externa resurser
ICD-10	M54
ICD-9	724.5
DiseasesDB	15544
Medlineplus	007425
MeSH	svensk engelsk

Ländryggssmärta definieras som smärta någonstans i området mellan nedersta revbenet och alldeles under skinkorna (glutalvecken).^[1] Akuta ländryggsbesvär kallas ryggproblem som varat kortare tid än 6 veckor. Besvär som pågått mellan 6 och 12 veckor kallas subakuta och när de pågått längre än 12 veckor kallas de långvariga (tidigare kroniska)^[1]

Det beräknas att cirka 4 av 5 vuxna individer haft ländryggsbesvär någon gång i livet. Ryggbesvär är vanligast i åldrarna mellan 35 till 55 år. Cirka 75% av de som haft akuta besvär uppges få recidiv. Även om akuta besvär vanligen går över av sig själva beräknas 2–7% få långvariga besvär.^[1]

Fortfarande är ryggproblem, tillsammans med nackproblem det diagnosområde som tillsammans med psykiatriska diagnoser orsakar mest sjukfrånvaro i Sverige.^[1]

Ryggsmärta är beskrivet mycket tidigt i historien, men först på 1930-talet insåg man sambandet mellan den vanligaste ryggsmärtan och påverkan på strukturer i ryggraden samt diskbråck.^[2] Innan dess ansågs oftast ryggsmärta vara reumatisk och ännu längre tillbaks trodde man att den skapades av onda andar.^[2] Fram till 1980-talet ansågs den bästa behandlingen vara vila, vilket man idag avråder från.^[2]

Några exempel på refererad smärta som kan upplevas komma från ryggen men som i själva verket komma från andra organ:

• Pankreatit kan ge smärtor mellan skulderbladen^[3]
• Även njursmärta som vid njurbäckeninflammation kan upplevas i ryggen^[4]
• Hjärtinfarkt kan ge smärtor i bröstryggen^[5]
• Aortaaneurysm kan ge svåra smärtor i nedre delen av ryggen^[6]
• urinvägsinfektion kan ge smärta på sidan av magen och ländryggen^[7]
• Gallsten kan smärta i rygg och upp mot höger skulderblad^[8]
• Njursten kan ge smärta i nedre delen av ryggen samt i ljumske^[9]

Ländryggssmärtor klassificeras antingen som specifika eller ospecifika. I de allra flesta fall räcker anamnes och klinisk undersökning hos allmänspecialist (specialisering för vårdcentralsläkare) eller sjukgymnast/fysioterapeut. Sjukgymnaster/fysioterapeuter är I Sverige oftast förstabedömare vid ländryggssmärtor.

Specifik ryggsmärta^[10]

Med specifik ländryggssmärta avses verifierbara sjukdomar som medför smärta. Exempelvis:

• inflammatorisk ryggsjukdom
• tumörer
• fraktur
• infektion
• diskbråck
• spinal stenos

Ospecifik ryggsmärta

Kan inte specifik orsak påvisas betecknas ryggsmärtan som ospecifik. Ca 90% av akut smärta är ospecifik och bland personer som har kvarstående besvär efter 3 månader beräknas ca 70% ha ospecifika ryggbesvär.^[1]

Akut ländryggssmärta

• Ländryggssmärta som varat mindre än 3-6 månader.^[11]

Långvarig ländryggssmärta

• Smärta som varat mer än 3–6 månader.^[11] Övergången från akuta besvär till subakuta och långvariga besvär har visat sig hänga samman med psykosociala faktorer. Låg arbetstillfredsställelse och litet socialt stöd på arbetsplatsen har visats öka risken för ryggbesvär. Systematiska litteraturgenomgångar har påvisat stark evidens för att psykosociala faktorer spelar en viktig roll vid långvariga ryggbesvär och arbetsförmåga och måttlig stark evidens för att psykosociala faktorer har betydelse tidigare i förloppet. När det gäller arbetsfrånvaro på grund av ländryggsbesvär har psykosociala faktorer med få undantag visat sig vara av största vikt. En omfattande litteraturgenomgång har visat att psykosociala riskfaktorer för utvecklandet av långvariga ryggbesvär är oro, depression och somatisering.^[1]

Indikationer på allvarlig patologi^[12]

Röda flaggor, ett urval

• Ryggsmärta hos barn <18 år
• Avsevärda smärtor eller smärtdebut efter 55 års ålder
• Våldsamt trauma bakom smärtan
• Konstant eller progredierande smärta under natten
• Tidigare cancersjukdom
• Systemisk steroidbehandling
• Drogmissbruk, hiv
• Viktförlust
• Allmänt nedgången, sjukdomskänsla
• Bestående svår rörelseinskränkning
• Svårighet att urinera
• Förlust av tonus i analsfinkter eller avföringsinkontinens
• Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret
• Cauda equina syndrom^[13]

Gula flaggor, ett urval^[12]

• Emotionella faktorer
  1. rädsla för ökad smärta vid aktivitet   
  2. ökat fokus på kroppsliga symtom
• Kognitiva faktorer
  1. Katastroftankar eller övertygelse om att smärta betyder skada
  2. övertygelse om att smärtan helt måste försvinna innan normala aktiviteter eller arbete kan återupptas
• Beteendefaktorer
  1. oproportionellt undvikande av aktiviteter och rörelser
  2. överkonsumtion av smärtstillande

Bilddiagnostik

MR/röntgen kan övervägas vid oklar diagnos eller vid förekomst av varningsflaggor^[14]

• Smärttillstånd i > 3-4 veckor och minst en röd flagga
• Smärttillstånd i > 8 veckor med gula flaggor

Syftet med bilddiagnostik är att utesluta sjukdomar.^[1] Användandet av röntgen i detta syfte har dock ifrågasatts av ett antal radiologer i denna artikel i läkartidningen "Ländryggsröntgen ger falsk säkerhet och ringa nytta för patienten".^[12] De menar att röntgen inte kan diagnostisera vare sig diskbråck eller spinal stenos. Även att skelettmetastaser och infektiösa eller inflammatoriska förändringar är svåra att påvisa i tidigt skede diskuteras samt att frakturer utan kotkompression och stressfrakturer är svåra att upptäcka.^[12] De menar att röntgen bör ersättas med MR och Datortomografi.^[12]

Ländryggsbesvär och radiologiska förändringar

Sambanden mellan fynd på röntgen och MR och aktuella besvär är oftast svaga eller obefintliga. Det kan vara frestande att förklara besvären från bilddiagnostiken som orsak till ryggsmärtan trots frånvaro även om det går emot aktuell forskning.

Exempel på röntgenfynd som ofta förekommer hos människor med ospecifik ländryggssmärta, men där klinisk relevans inte kunnat fastställas^[1]

• lätt till måttlig diskdegeneration
• spondylolys (avbrott i kotbågen utan synlig glidning)
• spondylolsistes (avbrott i kotbågen med glidning >5mm
• olika former av lumbosakrala (övergång mellan ländrygg och sacrum) övergångskotor
• spina bifida (ryggsmärgsbråck)
• fler eller färre än 5 ländryggskotor
• fasettledstropism (i samma intervertebralled olikt vinklade eller placerade fasettleder)

Då förändringarna beskrivna ovan är permanenta finns risk att patienter uppfattar sig ha ett obotligt ryggproblem, vilket kan öka risken för långvariga problem. För att undvika att patienten "stämplas" med en sannolikt ovidkommande diagnos bör tid läggas på att förklara förändringarnas "ofarlighet".^[1]

Vanliga symtom är smärta och stelhet. Smärtan påverkas i regel av aktiviteter och positioner. Vilka rörelser och positioner som gör ont kan variera. Ibland kan det göra ont i ryggen vid hosta och nysning. Smärtan kan upplevas bandformat över hela ländryggen, i mitten eller på ena sidan. Ibland kan smärta stråla ut i skinkor. Ibland kan vissa rörelser utlösa huggande smärtor.

Akut ospecifik ländryggssmärta

Det som populärt kallas ryggskott, akut lumbago, har i regel ett mycket godartat naturalförlopp. Den akuta smärtan lägger sig i regel inom 7–10 dagar. De flesta brukar vara helt bra på ca 6-8 veckor. Det är viktigt att hålla sig så aktiv man kan, undvika för mycket sängläge. Man behöver i regel inte söka hjälp för detta, behandlas lika bra med egenvård.^[15] Det finns en uppsjö behandlingar, men gemensamt för alla är att de har svag evidens^[1]. Prognosen är ofta sämre vid historik av tidigare akuta episoder men som inte gått över helt däremellan, eller om det förekommit tidigare långdragna episoder i sjukdomshistorian.^[1] Vid förekomst av gula flaggor, se ovan, anses det viktigt att tidigt sätta in åtgärder för att undvika att besvären blir långvariga.^[16] Evidens för att detta minskar risken för utvecklandet av långvarig smärta är bristfällig.^[17]

I denna RCT-studie publicerad 2018, hade man rekryterat 203 patienter med hög risk att utveckla långvarig smärta. Man undersökte om ett utbildningsprogram om smärta minskade risken att utveckla långvariga problem, vilket det inte gjorde på ett meningsfullt sätt enligt författarna. Det var inte bättre än första linjens råd: att hålla sig aktiv, undvika sängläge och återgå till normala aktiviteter som snart som möjligt.^[18]

Följande tio åtgärder föreslogs i en serie om tre artiklar i The Lancet 2018 för att få bukt med problematiken runt dålig hantering av ländryggssmärta:

1. Det ska sluta betalas för skadliga och ineffektiva undersökningar och behandlingar, och forskning bör begäras runt åtgärder som är obevisade.
2. Nya tester och behandlingsmetoder ska inte marknadsföras innan det undersökts att de har effekt, är säkra och att de är kostnadseffektiva.
3. Hälso- och sjukvården ska samarbeta med arbetsgivare för att få människor att återgå snabbt i arbete, samt för att arbetsförhållanden skall vara anpassade efter arbetstagarens kapacitet.
4. Patienter ska utbildas i att själva hantera sin ryggsmärta och endast söka hjälp när det verkligen behövs.
5. Utspridda felaktiga uppfattningar om ryggproblem hos befolkningen och vårdgivare måste uppmärksammas och rättas till. Fokus måste ändras till att minska påverkan av smärtan på människors liv snarare än åtgärder för att råda bot på smärtan.
6. Vårdkedjor och vårdplaner ska utvärderas utifrån kostnadseffektivitet och effektivitet innan de används.
7. Ersättningssystem behöver ändras för att uppmuntra till korrekt vård.
8. WHO bör medverka till och stödja folkhälsokampanjer och åtgärder så att problemet med ryggsmärtor prioriteras globalt.
9. Forskning behöver göras för att identifiera kunskapsglappen som finns runt ryggsmärta. Implementering behöver också göras för att ta reda hur man ska få existerande kunskap att användas.
10. Det är viktigt att artiklar som media uppmärksammar är granskade (peer-review) för att undvika att dåliga studier uppmärksammas eller feltolkas.^[17]

Långvarig ospecifik ländryggssmärta

När det gäller sjukskrivning på grund av ryggbesvär vet man att ju längre sjukfrånvaro desto sämre prognos. Mindre än 50% av dem som varit sjukskrivna längre än ett halvår återkommer i arbete^[1]. Hur smärta i ländryggen förstås, hanteras och upplevs har en central roll i utvecklandet och bibehållandet av långvarig smärta i ländrygg.^[17] Förklaringsmodeller som ges runt ryggsmärta kan påverka smärtan negativt. I studier har det visats latino-amerikanska immigranter och aboriginer i Australien, på grund av biomedicinska förklaringsmodeller ändrat uppfattning om ryggsmärta. Innan hade personerna sett ryggsmärtan som ett ofarligt tillstånd, som en del av livet, till något som krävde uppmärksamhet och vård. Detta medförde att smärtan i ryggen blev ett större problem än det var innan. Ett stort problem globalt är överanvändande av behandling av låg kvalitet och underanvändande av behandling med hög kvalitet.^[17]

Behandling

• Intensiva multidisciplinära behandlingsprogram, utifrån ett biopsykosocialt (där hänsyn tas till de tre mängderna biologi, psykologi och socialt i behandlingen) synsätt, med funktionsförbättrande övningar ger bättre smärtlindring och större funktionsförbättring hos personer med smärta >3 månader, jämfört med traditionell behandling eller icke-multidisciplinär behandling. Måttligt stark evidens^[1]. SBU publicerade 2021 en genomgång av litteraturen. De kom fram till att multimodala (åtgärder där flera professioner bidrar med sin kunskap runt en patient) och interdisciplinära åtgärder är jämförbara med andra åtgärder – och de kan vara mer effektiva för att förbättra hälsoutfall hos personer med långvarig smärta (måttlig tillförlitlighet).^[19]
• Kognitiv beteendeterapi, KBT, har måttligt stark evidens jämfört med ingen behandling^[1]. Enligt en artikel i The Lancet från 2018 bör KBT ingå i första linjens vård.^[20]
• Enligt FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) 2016 finns stark vetenskaplig evidens för att muskelstärkande fysisk aktivitet har effekt på smärta och funktion vid långvarig smärta i ländrygg^[21]. Fysisk träning har även visats ha effekt på depressiva symtom samt även ångest, som kan vara del i sjukdomsbilden^[22][23]. Det brukar rekommenderas ett strukturerat träningsprogram, som del i annan behandling, för att minska smärta, öka styrka och kondition, förbättra välmående och minska risk för annan sjuklighet. Ett generellt styrketräningsprogram fungerar lika bra som ett mer specifikt program inriktat på bålmuskulaturen^[21]. Enligt artikel i The Lancet från 2018 bör träning ingå i första linjens vård.^[20]

Huvudartikel: Ryggskott, arbetsskada, förslitningsskador

Smärta i ryggen medför lidande och funktionsnedsättning för dem som drabbas, och till stora samhällskostnader i form av produktionsbortfall, ekonomisk ersättning till individer som inte kan arbeta fullt ut, och kostnader inom sjukvården. Mellan 60 och 70 procent av befolkningen drabbas någon gång under livet. Problemen är ofta långvariga – ryggvärk är den tredje vanligaste enskilda diagnosen bland alla långa sjukskrivningar.^[24]

Vissa grupper i arbetslivet upplever mer smärta, värk eller obehag i ryggen än andra. Det visar en forskningsgenomgång från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Rapporten ger kunskap om vad som bör beaktas i arbetsmiljön för att så långt som möjligt undvika ryggproblem, till exempel genom förebyggande arbete.^[24]

Dessa grupper utvecklar mer ryggbesvär än andra, enligt SBU:s rapport:

• Personer vars arbete innebär lyft, eller böjd eller vriden rygg
• Arbete på knä eller huk, eller fysiskt ansträngande arbete
• Helkroppsvibrationer
• Arbete som upplevs pressande, eller en arbetssituation med små möjligheter att påverka i kombination med alltför höga krav.
• Liten möjlighet till utveckling i arbetet
• Skiftarbete

Arbetsmiljölagen kräver att arbeten ska vara tillgängliga för alla. Det innebär bland annat att problemen ska lösas genom förbättring av arbetsmiljön snarare än genom urval av arbetskraft. Kvinnor och män med likartade arbetsvillkor utvecklar ryggbesvär i lika hög grad.^[24]

I vissa arbetsmiljöer har människor mindre besvär från ryggen:^[24]

• Personer som upplever goda möjligheter att påverka det egna arbetet
• De som upplever att de får stöd i sitt arbete
• De som har hög arbetstillfredsställelse

Enligt artikel publicerad i The Lancet 2018 vilar de flesta interventioner för att förebygga ryggsmärta som: arbetsplatsutbildning och ergonomiska möbler med mera på svag evidens.^[20]

• Enander, Martin (18 juni 2014). ”Ont i ryggen”. 1177 Vårdguiden. Arkiverad från originalet den 8 december 2015. https://web.archive.org/web/20151208152558/http://www.1177.se/Vastra-Gotaland/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Ont-i-ryggen/?ar=True. Läst 29 november 2015. 
• ”Ryggsmärta och träning av stabilitet/bålkontroll:”. internetmedicin.se. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5610. Läst 29 november 2015. 
• ”Low back pain - acute” (på engelska). MedlinePlus Medical Encyclopedia. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007425.htm. Läst 29 november 2015. 

• Nacksmärta
• Myalgi, artralgi, neuralgi
• Kroniskt somatoformt smärtsyndrom
• Förslitningsskador
• Träningsvärk